La Diabetes: El Siguiente Tsunami. Las Incretinas: Visión Critica de las Guías Clínicas de la Diabetes tipo 2

La Mesa Redonda dedicada a la Diabetes, enclavada en la segunda parte de la jornada en la XXXI Lección Memorial Fernández-Cruz, y presidida por el Prof. A. Calle, sirvió como marco para que el Prof. J. Escalada expusiera su conferencia sobre la diabetes y las incretinas.

La diabetes mellitus tipo 2 es una patología que está adquiriendo dimensiones epidémicas, con un crecimiento en prevalencia paralelo al de la obesidad. Su relación es tal que se ha acuñado el término diabesidad para definir esta peligrosa pareja metabólica.

En un reciente estudio realizado es nuestro país (estudio Di@bet.es) se ha comunicado una prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) del 13,8% (un 7,8% conocida y un 6% desconocida), junto con una prevalencia de obesidad del 28% y de hipertensión del 64%. Esta temible progresión ha alcanzado incluso a la población infantil y adolescente, con la descripción de cada vez más casos de DM2 en esta joven población, hecho inusual hace sólo unos años.

Junto con esta explosión de casos de diabetes hemos asistido también a la llegada de nuevos agentes farmacológicos para el tratamiento de la DM2, y dentro de las novedades es de destacar los fármacos con efecto incretina, que actúan sobre una de las alteraciones fisiopatológicas de la DM2. A igualdad de concentración plasmática de glucosa, la administración de glucosa por vía oral desencadena una respuesta de insulina mayor que la que se consigue con la administración de glucosa intravenosa. Esta diferencia de respuesta insulínica a favor de la administración de glucosa oral es lo que se conoce como efecto incretina, que se debe a la liberación de hormonas intestinales como GLP-1 y GIP. Pues bien, en pacientes con DM2 existe una disminución del efecto incretina, que parece explicarse por una disminución en la secreción de GLP-1, y que puede remediarse por vía farmacológica. GLP-1 humano es degradado rápidamente por la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4), por lo que si inhibimos esta enzima, podremos conseguir que los niveles endógenos de GLP-1 permanezcan más tiempo en sangre.

Otra forma de conseguir esto es mediante moléculas que se unan al receptor de GLP-1, y que no sean metabolizadas por DPP-4. Estas dos estrategias han dado lugar a dos grupos de fármacos, los inhibidores de DPP-4 (iDPP-4) y los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1), que ya están en el mercado. Su administración da lugar a un aumento de la secreción de insulina, pero de forma glucosa-dependiente, es decir, que tras la normalización de la glucemia “dejan de actuar”, por lo que la posibilidad de hipoglucemia es mínima. Además, actúan bloqueando la acción de glucagón (en pacientes con DM2 existe hiperglucagonemia, que aumenta la producción hepática de glucosa) también de forma glucosa-dependiente, y, en el caso de los arGLP-1, inducen pérdida de peso mediante mecanismos mixtos (centrales, con reducción del apetito, y de enlentecimiento del vaciamiento gástrico). Además, apuntan a interesantes acciones extrapancreáticas.

Todo ello, ha hecho que se hayan posicionado al mismo nivel que fármacos más veteranos (sulfonilureas, glitazonas) en las nuevas guías de tratamiento de la DM2. Durante mi exposición, realizo una comparativa de los fármacos con efecto incretina versus las sulfonilureas, fármacos que, hasta hace poco, eran de elección tras el fallo de metformina, y que parecen estar superadas por los nuevos tratamientos. Se repasan aspectos relacionados con control glucémico, seguridad (hipoglucemias), efectos sobre el peso, factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, lípidos, otros factores emergentes), y efectos secundarios.

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